---------一审·二审庭审笔录
　　第八项：
　　原代：依据卫生部《病历书写基本规范》的规定“医嘱单应当由下医嘱的医生和执行医嘱护士的签名”，但病历中《长期医嘱》和《临时医嘱》均为计算机打印而成，没有医生护士签名为此负责。这种电子病历不符合卫生部的规定，不具备合法的形式要件，属于形式不合法的证据，故此该病历不能作为鉴定依据。
　　被代：被告一直用的打印的，医生都有自己的 口令和密码，进入电脑使用电子版，相当于自己的签名。
　　原代：不认可，必须医生·护士签名负责。
　　二审对该证据未经法庭质证。
　　相关法律：《病历书写基本规范》明确：应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
　　本案中，长期·临时医嘱显示均无医嘱医生和执行护士的手写签名。病历中所有药物的使用情况，家属均无从知晓。
　　

案子在法院拖了两年多，连病例真伪都没查清就判决了，太荒唐了。

一审·二审庭审笔录(该文章补充内容）
　　第九项·第十项：开庭时间2013年6月13日
　　原代：被告医师杨XX在整个诊疗过程中，患方从未见过该医师，但在《死亡记录》中有杨XX的签名，在文登市卫生局的调查答复及之前的庭审中，被告均明确承认杨xx参与了诊疗，是患者的主治医师。而在《长期医嘱》和《临时医嘱》中，均无杨XX下医嘱和签名，依据《中华人民共和国执业医师法》第二十三条的规定，被告病历不真实，不合法。
　　被代：杨XX是接诊大夫，后来下班了。
　　开庭时间2013年4月19日
　　审：死亡记录属于病程记录。死亡记录的经治医师被告作一下解释？？
　　被代：该患者的经治医师即为主治医师杨XX及住院医师刘xx，孙xX是属于夜班医师。
　　原代：我们认为经治医师即为孙xx，从入院到死亡我们从未见过杨xX,刘XX一直在，但她后来下班了。
　　审：关于杨XX医嘱单签名问题，有没有在场的问题被告什么补充？？
　　被代：杨XX属于上级医师，在长期医嘱及临时医嘱中不需要杨XX签名，在其他的地方需要杨XX的签名。
　　审：杨xx参与过诊疗并多次出现被告有无证据证实？？
　　被代：上级医师平日有指导工作，也是参与诊疗。
　　原代：被告称杨XX参与指导工作，但我们不知情，我们未见过杨XX。

　　文登市卫生局在对该问题的答复中称；杨xx医生是患者的主治医师，当天上白班，于2011年8月5日17时下班。
　　二审对第九项·第十项该两项证据均未经法庭质证。且在判决书中将该两项证据内容分别改变为：7：死亡记录非主治医生书写，病历不真实不合法。8：患者未见过被上诉人主张的主治医师杨XX.
　　

根据《病历书写基本规范》
　　第三章病程记录的要求及内容
　　上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情诊断·鉴别诊断·当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。
　　第二十八条：医嘱是指医师在医学活动中下达的医疗指令。
　　长期医嘱单和临时医嘱单内容包括医嘱时间·医嘱内容·医师签名·执行时间·执行护士签名等 。
　　既然被告代理人辩称杨XX是上级医师，为什么病历中没有上级医师的查房记录？？
　　既然被告代理人辩称杨XX是患者的主治医师，文登市卫生局也调查答复称：杨XX是患者的主治医师，为什么长期医嘱单和临时医嘱单均无杨XX签名？？
　　一审·二审对《死亡记录》经治医师孙XX未签字，而由杨xx 冒替签字，视而不见。

一审·二审庭审笔录
　　第十一项·第十二项。二零一三年六月，山东省文登整骨医院给予原告答复：三·孙XX执业证书发证日期：2013年1月8日。执业地点；文登整骨医院。四·护士于XX证书齐全并已提交法庭。
　　二审对该两项证据内容 均未经法庭质证。
　　(未完待续）

《执业医师法实施细则》第14条：
　　医师经注册后，可以在医学·预防·保健机构中按照注册的执业地点·执业类别·执业范围执业，从事相应的医学预防保健业务。
　　未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。
　　被告医师孙xx于2011年8月5日事发时的执业地点：文登市泽库镇卫生院，与被告答复其2013年1月8日执业于文登市整骨医院不符，故该医生的记录其诊疗行为的病历资料丧失了合法性。该病历不能作为鉴定依据。  
　　(未完待续）

一审·二审庭审笔录
　　第十三项：一审庭审笔录
　　审：关于封存现场药物问题
　　被代：是患者要求封存我们才封存。是原告只要求封存病历我们才封存了病历。因为患者没有怀疑院方的药物，是后来才要求被告提供说明书，那时患者死亡很长时间，注射药物的瓶没有保存。
　　原代；我们不懂，被告有义务提醒封存现场药物，被告应承担不履行义务的后果。在患者去世的当晚，因为怀疑药物有问题我们要求打出当日用药清单，当晚凌晨被告将清单给我们了。
　　根据《医学事故处理处理条例》的第二章第17条第18条的规定，作为医院对患者医学后死亡有封存保管现场实物的义务，和及时告知进行尸检的义务，但其不积极作为应推定为其有过错。
　　二审对该项证据未经法庭质证。
　　

一审·二审庭审笔录
　　第十四项：一审庭审笔录
　　审：死亡通知书或要求尸检的通知有没有书面向原告送达？？
　　被代：送达原告，但病历书写规范没有要求进行书面送达。
　　审：原告称受被告愚弄阻挠有无证据提供？？
　　原代：被告称我妈是心脑血管病，是难以预料防范的，进行尸检没有意义，这是被告变相的阻挠。我们没有见过死亡通知书。
　　审：双方关于尸检问题再有无补充？？
　　被代：尸检应当经过死者近亲属同意并签字，而权利是由原告所享受的，患者死亡之后是患者的近亲属没有在规定的时间向主管部门提出尸检与被告无关。
　　原代：原告提出尸检，被告应积极配合，不应愚弄阻挠。
　　二审庭审笔录(开庭时间2014年9月19日）
　　审：被上诉人，患者的死亡原因是什么？？
　　被；患者死亡的原因是猝死，考虑心脑血管意外·应激性消化性溃疡并出血·急性呼吸道出血，因为没有做尸检病案中死亡原因均标注为问号。
　　审：当时患者死亡后为何没有做尸检？？
　　上：当时我方对于死因提出疑问并要求尸检时，被上诉人告知患者死于心脑血管破裂。同时上诉人提出要求被上诉人提供当日的用药清单。医务科孙主任及内科的医务人员都在场，我对死亡原因提出疑问并提出尸检，院方说该病是无法预料和防范的，院方说做尸检是没有意义的。
　　被：上诉人陈述基本属实，上诉人所述尸检没有意义不属实。作为被上诉人只能建议患者进行尸检，最终是否尸检决定权在患者的亲属。当时我方建议上诉人尸检时在死亡通知书的下部明确记载患者对上述死因有异议，到卫生局主管部门在48小时内申请进行尸检。按照规范没有要求医院需将死亡通知书送达给患者家属，是口头通知，事实上诉人也接到我方通知进行尸检。
　　上：被告没有通知患方尸检，包括口头·书面通知。
　　

二审在判决书中改变原告上诉意见中多处实质性证据内容，该判决书中最后写到，“本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医学水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医学机构应当承担赔偿责任。本案的焦点问题有两点:第一，被上诉人是否存在推定其存在医学机构有过错的情形；第二，若不存在推定过错的情形，上诉人是否有证据证实被上诉人具有过错。
　　针对焦点一，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条的规定：“患者有损害，因下列情形之一的，推定医学机构有过错：违反法律·行政法规·`规章以及其他有关诊疗规范的规定；隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造·篡改或者销毁病历资料。”上诉人无证据证实被上诉人具有上述情形，上诉人上诉意见中的病历书写不规范·记录不完整等系病历中的瑕疵，并非系被上诉人隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，亦非伪造·篡改或者销毁病历资料，故不应适用过错推定原则推定被上诉人具有过错。
　　针对焦点二，根据《医学事故处理条例》的规定，是否进行尸检是由患者家属决定并签字同意后方能同意，根据查明的事实，上诉人系在被上诉人对患者的死因解释后，上诉人又找他人查看了用药，然后放弃了尸检。同时上诉人亦未提供证据证实其要求进行尸检而被上诉人对其予以愚弄·阻挠·拒绝等事实，据此原审法院认定上诉人放弃尸检，导致原审委托多家司法鉴定机构均不能对被上诉人在诊疗过程中存在过错做出鉴定意见，上诉人承担举证不能的法律责任正确。
　　综上，上诉人之上诉证据不足, 理由不当，本院不予支持。原判正确，应予维持。
　　(未完待续）